EINRICHTUNG/STELLE

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Rückmeldebogen
„Bürgerforum XXX“

☐	Ja, Ich möchte am „Bürgerforum XXX“ teilnehmen. (Bitte ankreuzen.) 

Geschlecht: ☐ weiblich	☐ männlich 	☐ divers

Titel: 	 

Vorname: 		 Nachname: 	

Adresse: 		

Telefon: 		 E-Mail: 	

Ihr Geburtsjahrgang: 	
Bildungsabschluss:	☐ kein Bildungsabschluss/noch in schulischer Ausbildung
			☐ Volks-/Hauptschulabschluss 
			☐ Realschulabschluss/Mittlere Reife 
			☐ Abitur/Fachhochschulreife
			☐ abgeschlossenes Studium
Sind Sie oder eines Ihrer Elternteile im Ausland geboren? ☐ Ja	☐ Nein

Datum: 		Unterschrift: 	

Wir bitten Sie, diesen Bogen bis spätestens XX. XXXXXX 2021 zukommen zu lassen:
				Faxnummer: 	TEL
				E-Mail: 	EMAIL
				Postanschrift: 	INSTITUTION
						STRAßE NR
						PLZ GEMEINDE

Sie können sich auch unter www.LINK
anmelden.
Hinweise zum Bürgerforum XXX 
und zu Ihren Daten
Was ist das Bürgerforum XXX?
Das Bürgerforum ist eine Art Expertenkommission. Seine Mitglieder sind aber keine Expertinnen und Experten auf bestimmten Fachgebieten. Sie sind zufällig ausgewählte Einwohnerinnen und Einwohner ab 16 Jahren aus XXX. Sie sind Alltagsexperten. Mehr Informationen erhalten Sie unter www.LINK 
Was passiert mit den Ergebnissen des Bürgerforums?
Die Ergebnisse fließen in die Bewertungen und Abwägungen der Landesregierung ein. 
Warum werden zufällig ausgewählte Personen angeschrieben?
Die Praxis zeigt uns, dass zufällig ausgewählte Personen die Vielfalt der Gesellschaft sehr gut darstellen. Es gibt viele Beispiele, in den Bürgerräte oder Bürgerforen Politik und Verwaltung kompetent beraten. Mehr Informationen hierzu finden Sie auf www.beteiligungsportal-bw.de/zufallsbuerger.
Was passiert, wenn sich zu viele Personen zurück melden?
Wenn sich zu viele Personen zurück gemeldet haben, werden sie nach sozialdemografischen Merkmalen (Geschlecht, Alter, Bildungsabschluss und Migrationshintergrund) aufgeteilt. Es wird dann eine Auswahl vorgenommen. Ziel der Auswahl ist, dass die Teilnehmenden am Bürgerforum annähernd die Gesellschaft widerspiegeln. Stehen mehrere Personen bei bestimmten Merkmalen zur Auswahl, entscheidet das Los.
Wer organisiert das Bürgerforum Corona?
AKTEUR hat das Bürgerforum initiiert. Sie wird von einem Dienstleister dabei unterstützt. MODERATION ANGEBEN
Woher haben Sie meine Daten? Was ist mit dem Datenschutz?
Die zufällige Auswahl der Personen und der Versand dieses Schreibens wurden von unserem Dienstleister im Bereich Meldewesen (Komm.One) in unserem Auftrag durchgeführt. Wenn Sie Interesse am Bürgerforum haben und sich bei uns per Rückmeldebogen oder per Internetseite zurückmelden, dann erst teilen Sie uns Ihre persönlichen Daten mit. Ihre Daten werden zur Durchführung der Veranstaltung an unseren Dienstleister weitergegeben, der mit Ihnen dann in Kontakt tritt. Die Datenschutzbestimmungen haben wir Ihnen auf dem beiliegenden Blatt zusammengestellt.